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- Hoja membretada
- Fecha de atención
- Nombre y apellidos del paciente
- Exámenes solicitados descritos y legibles
- Diagnostico (cie – 10)
- Firma y sello del médico.
Si su pedido es de Laboratorio, Rayos X o Ecografía y está prescrito por el mismo Centro Médico donde recibió la atención médica, la autorización la emitirá directamente el Centro Médico en el área de Caja.
Si su pedido es de Procedimientos o imágenes de alta complejidad (Resonancia Magnética, Tomografía) debe ser pre autorizados en Humana. Solicitud de autorización médica u hospitalaria →
El financiamiento se brindará según las condiciones de su plan contratado para atenciones ambulatorias.