Comprar planSi necesitas realizar coordinación de beneficios de una atención médica hospitalaria, estos son los documentos que debes presentar para solicitar tu reembolso:
Formulario de solicitud de reembolso de atención médica, lleno de forma correcta, completo, con tu firma y también la firma y sello de tu médico tratante.
Liquidación original del primer financiador y todos los documentos que respaldaron el pago de esa liquidación con el sello de fiel copia del original:
Facturas (RIDE) con el detalle por cada atención (en caso de no tener detalle adjuntar el desglose de la factura) de pago de consultas médicas, establecimientos de salud, laboratorio, farmacia y estudios de patología.
Pedidos, resultados e informes de: exámenes de laboratorio, imágenes, terapias, etc. Ejemplo de resultados: exámenes de laboratorio clínico, en caso de imagen adjuntar la radiografía, ecografía, tomografía o resonancia realizada. Adicionalmente, adjuntar informes médicos que amplíen la información sobre el estado del paciente.
Recetas de medicinas que incluya: nombre del medicamento, cantidad, dosis, frecuencia y tiempo de tratamiento.
Solo aplica para facturas electrónicas originales (RIDE), no aplica para facturas físicas preimpresas.
Debe enviarnos por correo la siguiente documentación en formato PDF*:
* Conversor de PDF online.
Facturas originales de consulta, clínica o el hospital, laboratorio, farmacia, imagen, estudios de patología y honorarios médicos con el respectivo desglose de todos los servicios brindados.
Pedidos, resultados e informes de: exámenes de laboratorio, imágenes, terapias, etc.
Recetas de medicinas que incluya: nombre del medicamento, cantidad, dosis, frecuencia y tiempo de tratamiento.
Historia clínica completa: examen físico, emergencia, notas de evolución, protocolo operatorio, registro de anestesia, epicrisis epicrisis* y anamnesis* (para casos hospitalarios.
Según su provincia debe enviar la documentación a uno de estos dos correos:
Sede Quito: reembolsos.quito@humana.med.ec
Si pertenece a las siguientes provincias: Carchi, Chimborazo, Cotopaxi, Esmeraldas, Imbabura
Morona Santiago, Napo, Orellana, Pastaza, Pichincha, Santo Domingo de los Tsáchilas
Sucumbíos, Tungurahua.
Sede Guayaquil: reembolsos.guayaquil@humana.med.ec
Si pertenece a una de las siguientes provincias: Azuay, Bolívar, Cañar, El Oro, Galápagos
Guayas, Loja, Los Ríos, Manabí, Santa Elena Zamora Chinchipe.
Para reembolso en caso de emergencia o urgencia, adicionalmente se requiere:
- Hoja de emergencia 008 emitida por el centro hospitalario que brinda la atención.
- En caso de violencia o delitos: Denuncia ante la autoridad competente.
- En caso de accidente de tránsito: Liquidación del SPPAT y parte policial.
